一、醫保管理科工作制度

（一）醫保科全體人員要熟悉、掌握有關醫保各項管理規章制度，并能夠向醫、護人員和參保患者進行宣傳。

（二）有鮮明的管理服務意識。經常深入療區、診室了解醫保管理中的問題和醫保患者的需求。

（三）嚴格履行崗位職責。對本職工作業務操作熟練，制度掌握明晰。主動、高效完成分管的工作，并有團結協作精神。認真完成科里、院里臨時性、突擊性的工作任務。

（四）自覺服從各級領導的指揮。做到事前請示，事后匯報。嚴格遵守辦公程序。如超越權限，擅自做主而給醫院造成經濟損失和社會影響的要追究責任人的責任，嚴重的要解除科內的崗位聘任，按院里的有關制度進行處罰。

（五）文明辦公，禮貌待人。遵守職業紀律，堅持原則，秉公辦事，一視同仁，不以工作之便謀私。

（六）嚴格執行院里的各項制度。工作時間不準亂串科室；不閑談闊論、大聲喧嘩；不占辦公電話辦私事；下療區工作，不談與工作無關的問題，不干擾基層工作。

（七）刻苦鉆研業務，不斷更新知識結構，提高業務能力和服務水平。

（八）禮貌、熱情接待各級檢查及外單位參觀、辦事人員。自覺維護醫院良好社會形象。用醫院制度規范個人的言行。

二、各直報險種工作管理制度

各科室醫護人員要掌握各直報險種的制度，向患者準確的進行宣傳和解釋，如因誤導參保患者不合理醫療消費，而造成的矛盾、投訴、上訪，產生的影響和后果要追究相關部門和人員的責任。

（-）醫保住院管理制度

各直報險種經治醫生必須具備該險種醫師資質（即醫保醫師）。

各科室必須制定專門負責醫保管理工作的人員。

參保人員在辦理住院手續時醫保患者須出示社會保障卡（即醫保卡），身份證；需要辦理轉診的患者，要求先轉診后入院；低保患者出示身份證登記。參保人員因急癥或特殊原因未攜帶醫保卡和身份證件的，可住院時聲明參保身份，可先行入院治療，于72小時內進行醫保、低保登記，補錄上傳其醫療費用。72小時之后出示社會保障卡或其他就醫憑證的，自出示之時起享受醫保待遇，在此之前的醫療費用，由個人承擔。

1、嚴格執行入、出院收治標準；不得因指標管控推諉拒收病人，或將超過指標控制的醫療費用轉嫁給參保人員自費；不得將不符合入院標準的參保人員住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續，參保人員拒絕出院的，應當自通知其出院之日起停止醫療保險費用結算。

2、身份識別：參保人員住院后，應認真進行身份和證件識別，認真審查其醫保卡、身份證等，接診醫護人員認真填寫《醫療保險患者身份核實確認書》，并保存在病歷中。應告知參保患者住院期間須將醫保卡、身份證等證件患者隨身攜帶，以備檢查。如發現就診患者冒用其他參保人員身份（替保住院），拒絕其醫保待遇的享受，并及時上報醫保辦。

3、參保標識：在療區護理站患者一覽卡、床頭卡，住院病案首頁清晰標注參保人員身份類別標識，區分險種。

4、遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保患者個人負擔。對不合理用藥、檢查、治療的所有費用由經治醫生承擔。

審批制度：按照各直報單位要求需審批項目先審批后應用。因緊急搶救可先使用，24小時內補辦審批手續。

就診記錄：保證參保人員就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫囑、治療記錄單、檢查報告和病程記錄等相吻合。

外傷患者管理：收治意外傷害參保人員住院，時首診醫生如實書寫醫療文書 ，填寫《外傷性疾病誠信承諾書》，在醫院醫保科審批備案，經審批確認符合醫保支付范圍的情況方可按醫保程序管理，對明確不屬于醫保支付范圍內的，應告知參保人員，停止醫保結算。農村居民參保人員發生意外傷害由中國人民財產保險股份有限公司認定。

（二）門診刷卡管理制度

門診醫保用藥要執行《吉林省基本醫療保險藥品目錄》，醫保卡內基金只能刷取醫保目錄內藥品及診療；使用醫保卡刷取保健品、生活用品等其他商品屬違法行為；醫保卡內基金“套現”屬違法行為；醫保卡只能本人使用不得轉借他人；醫生嚴禁篡改、分解處方。發現以上問題應及時聯系醫保科進行處理。

三、基本醫療保險基本藥物使用制度

臨床醫生應嚴格執行因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保患者個人負擔。

目錄執行：準確執行各直報險種基本醫療保險藥品目錄。

自費告知：建立自費項目參保患者知情確認制度。向參保患者提供基本醫療保險不予支付的藥品時，必須事先征得參保人員或家屬同意并簽字、留存，否則參保人員有權拒付相關費用（急診、手術除外）。

藥品使用制度：要采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因。

限定使用：對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，應嚴格執行，確需使用時要證據充分。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，不得超出藥品說明書適應癥以外用藥（即擴大適應癥用藥）。

醫保用藥：醫師開具西藥處方必須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方遵循中醫辯證施治原則和理法方藥。開具中草藥飲片需在病歷中寫清方味及用法用量。

出院帶藥：參保人員未愈出院時，可提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），一般不得超過7日量，品種數不得超過5個；涉及門診特殊疾病的藥品出院不得帶藥。

使用記錄：用藥、更換藥品在病程記錄中說明，并有結果分析。

四、基本醫療保險診療項目使用制度

應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，根據患者的病情合理選擇檢驗項目，杜絕“套餐式”檢查，近期內做過的檢查，如非必要，不再重復檢查。不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列入常規檢查。建立特殊檢查項目內部審核制度，有關資料存檔備查。

化驗檢查和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等相吻合。

   不得將應在住院時按住院費用結算的檢查和治療項目出院后在門診完成；也不得將住院前在門診檢查和治療的項目納入住院結算。

五、基本醫療保險保障外服務知情同意制度

為保證參保人員知情同意權，向參保患者提供費用結算清單和住院日費用清單，參保人員對醫療費用有疑義的，應做出合理解釋。參保人員住院期間發生的藥品、診療項目、醫用材料、特殊服務等費用，須由參保人員個人全部負擔及有限價要求的，應事先征得參保人員或家屬同意，并簽字確認。

四平市中醫醫院

2020年9月22日